विम्याचा दावा नाकारला? पॉलिसीधारकांसाठी उपाय शोधण्यासाठी मार्गदर्शक

सरकारी आकडेवारीनुसार, 2022 या आर्थिक वर्षात 52 कोटींहून अधिक व्यक्तींना आरोग्य विम्यांतर्गत कव्हर करण्यात आले असून, भारतीयांसाठी विमा ही अधिकाधिक गरज बनत आहे. तथापि, आणखी एक वास्तव म्हणजे विमा कंपन्यांकडून दावे नाकारणे.

अलिकडच्या काही महिन्यांत, अनेक प्रकरणे समोर आली आहेत ज्यात न्यायालये आणि नियामकांनी दावे नाकारल्याबद्दल विमा कंपन्यांवर दंड ठोठावला आहे, अगदी विमा कंपन्यांनी असा युक्तिवाद केला की रुग्णालयात दाखल करणे आवश्यक नाही.

जर तुम्हाला अशाच परिस्थितीचा सामना करावा लागत असेल, जिथे तुमच्या विमा प्रदात्याने दावा नाकारला असेल किंवा तुम्ही कंपनीच्या प्रतिसादावर समाधानी नसाल, तर तुम्ही काय करू शकता ते येथे आहे:

विमा दावा नाकारला गेल्यास काय करावे?

भारतीय विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरणाच्या (Irdai) आरोग्य विम्यामधील सामान्य अटी आणि कलमांच्या मानकीकरणावरील मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार, पॉलिसीधारकाने सतत आठ वर्षे नियमितपणे प्रीमियम भरल्यानंतर विमा प्रदात्यांद्वारे दावे नाकारले जाऊ शकत नाहीत, ज्याला मोरेटोरियम कालावधी म्हणून ओळखले जाते. .

तथापि, असे नसल्यास, Irdai नुसार, तुम्हाला प्रथम विमा कंपनीच्या तक्रार निवारण अधिकारी (GRO) कडे तक्रार करावी लागेल.

“आवश्यक सहाय्यक कागदपत्रांसह तुमची तक्रार लेखी द्या. तुमच्या तक्रारीची लेखी पावती तारखेसह घ्या. विमा कंपनीने कोणत्याही परिस्थितीत तक्रार मिळाल्यापासून दोन आठवड्यांनंतर तुमची तक्रार सोडवली पाहिजे,” असे विमा नियामकाने त्यांच्या वेबसाइटवर म्हटले आहे.

तुम्ही IRDAI च्या वेबसाइटवर सर्व विमा कंपन्यांच्या GRO चे ई-मेल आयडी शोधू शकता.

जर, दोन आठवड्यांत तक्रारीचे निराकरण झाले नाही किंवा तुम्ही त्यांच्या निराकरणावर समाधानी नसल्यास, तुमच्याकडे तीन पर्याय आहेत:

1. ‘बिमा भरोसा सिस्टीम’ या नावाने ओळखल्या जाणाऱ्या Irdai च्या ऑनलाइन पोर्टलवर तुम्ही थेट तुमची तक्रार नोंदवू शकता.
2. वैकल्पिकरित्या, तुम्ही विमा कंपनीने नाकारल्याच्या तारखेपासून एक वर्षाच्या आत विमा लोकपालकडे तक्रार करू शकता.
3. दुसरा पर्याय म्हणजे ग्राहक न्यायालयात तक्रार दाखल करणे.

विमा भरोसा प्रणाली

Irdai नुसार, तुम्ही खालील माध्यमांद्वारे Irdai च्या पॉलिसीधारकाच्या संरक्षण आणि तक्रार निवारण विभागाच्या तक्रार निवारण कक्षाशी संपर्क साधू शकता:

1. Irdai च्या ऑनलाइन पोर्टलवर थेट तक्रार नोंदवा – Bima Bharosa System-https://bimabharosa.irdai.gov.in/
2. तक्रार ईमेलद्वारे तक्रारी@irdai.gov.in वर पाठवा
3. टोल-फ्री नंबर 155255 (किंवा) 1800 4254 732 वर कॉल करा

लक्षात घेण्याजोगा मुद्दा: IRDAI तक्रार नोंदणी फॉर्मचे एक संच स्वरूप निर्धारित करते जे त्याच्या वेबसाइटवर आढळू शकते.

पुढे, आवश्यक असल्यास, तुम्ही तक्रार नोंदणी फॉर्म भरू शकता आणि कोणत्याही पत्रासह किंवा संलग्नकांसह, आवश्यक वाटल्यास, पोस्ट किंवा कुरियरद्वारे पाठवू शकता: महाव्यवस्थापक, पॉलिसीधारक संरक्षण आणि तक्रार निवारण विभाग- तक्रार निवारण कक्ष, विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरण भारत (Irdai), Sy. क्र.115/1, आर्थिक जिल्हा, नानकरामगुडा, गचीबौली, हैदराबाद-500032

2022 मध्ये, Irdai ने Bima Bharosa पोर्टल लाँच केले, जे विमा कंपन्यांकडे तक्रारी नोंदवण्याचे व्यासपीठ म्हणून काम करते. पोर्टल तक्रारी प्रकारांचे वर्गीकरण करण्यासाठी पूर्वनिर्धारित नियमांचा वापर करते आणि कार्यक्षम ट्रॅकिंग सुलभ करण्यासाठी अद्वितीय तक्रार आयडी नियुक्त करते. हे वर्कफ्लोमधील भागधारकांना सूचित करते आणि परिभाषित लक्ष्य टर्नअराउंड टाइम्स (TATs) चे पालन करते, प्रलंबित कार्यांसाठी अलर्ट ट्रिगर करते.

Bima Bharosa वर नोंदवलेल्या तक्रारी विमा कंपनीची प्रणाली आणि Irdai भांडार या दोन्हीकडे जातात. व्युत्पन्न केलेला टोकन क्रमांक तक्रारदारांना विमा कंपनी आणि बिमा भरोसा पोर्टल दरम्यान मिरर केलेल्या अद्यतनांसह स्थितीचा मागोवा घेण्यास अनुमती देतो. पोर्टलच्या तक्रारदार लॉगिनमध्ये विमा कंपनीकडून अंतिम रिझोल्यूशन उपलब्ध आहे.

बिमा भरोसा मधील तक्रार प्रक्रिया कशी कार्य करते ते येथे आहे:

स्रोत: बिमा भरोसा पोर्टल

बिमा भरोसा पोर्टल सर्व विमाधारकांना पॉलिसीधारकांच्या तक्रारींचे निराकरण करण्यासाठी एक मानक व्यासपीठ प्रदान करते आणि Irdai ला विमाधारकांच्या तक्रार निवारण प्रणालीच्या परिणामकारकतेवर लक्ष ठेवण्यासाठी एक साधन प्रदान करते.

तथापि, Irdai नुसार, जर बिमा भरोसामध्ये तक्रार नोंदवल्यापासून 15 दिवसांच्या आत तक्रारीची दखल घेतली गेली नाही किंवा विमा कंपनीने दिलेला ठराव समाधानकारक नसेल, तर तुम्ही विमा लोकपाल नियमांनुसार दिलेल्या प्रक्रियेनुसार विमा लोकपालकडे जाऊ शकता. , 2017.

विमा लोकपाल

सरकारने स्थापन केलेली विमा लोकपाल योजना, वैयक्तिक पॉलिसीधारकांना न्यायालयीन प्रणालीबाहेरील तक्रारींचे निराकरण करण्यासाठी एक किफायतशीर आणि निष्पक्ष मार्ग प्रदान करते. सध्या, विविध ठिकाणी 17 विमा लोकपाल कार्यालये आहेत. विमा लोकपाल नियम, 2017 नुसार, तुम्ही लोकपालशी संपर्क साधू शकता जर:

1. तुम्ही याआधी तुमच्या विमा कंपनीशी संपर्क साधला आहे, आणि त्यांनी नाकारले आहे, तुमचे समाधान झाले नाही किंवा तुमच्या तक्रारीला 30 दिवसांच्या आत प्रतिसाद दिला नाही.

2. तुमची तक्रार वैयक्तिक पॉलिसीशी संबंधित आहे आणि दाव्याचे मूल्य, खर्चासह, 50 लाख रुपयांपेक्षा जास्त नाही.

लक्षात घेण्याजोगा मुद्दा: यापूर्वी, लोकपाल कार्यालये पॉलिसीधारकांना देऊ शकणारी जास्तीत जास्त भरपाई 30 लाख रुपये इतकी मर्यादित होती. 10 नोव्हेंबर 2023 रोजी, वित्त मंत्रालयाने विमा लोकपाल नियमांमध्ये सुधारणा करून जास्तीत जास्त भरपाईची रक्कम 50 लाख रुपये केली.

विमा लोकपालाकडे तक्रार कशी दाखल करायची ते येथे आहे:

तक्रार पॉलिसीधारक, दावेदार, कायदेशीर वारस, नियुक्ती यांनी लेखी आणि स्वाक्षरी केलेली असणे आवश्यक आहे किंवा ईमेलद्वारे किंवा विमा लोकपालच्या वेबसाइट www.cioins.co.in वर ऑनलाइन प्लॅटफॉर्मद्वारे इलेक्ट्रॉनिक पद्धतीने सबमिट केले पाहिजे. तक्रारदार सहाय्यक कागदपत्रांच्या छायाप्रतीसह तक्रार पत्र विमा लोकपाल कार्यालयाला पोस्ट किंवा ईमेलद्वारे पाठवू शकतो.

आवश्यक समर्थन दस्तऐवजांमध्ये हे समाविष्ट आहे:

1. पॉलिसी प्रत (पॉलिसीची सर्व पृष्ठे ज्या अंतर्गत तक्रार दाखल केली आहे).

2. या पॉलिसीच्या आधीच्या 48 महिन्यांचा विमा कव्हर करणार्‍या सर्व जुन्या पॉलिसींच्या प्रती, जर आधीपासून अस्तित्वात असलेल्या आजारांवर किंवा प्रतीक्षा कालावधीच्या आधारावर दावा नाकारला गेला असेल.

3. विमा कंपनीने जारी केलेले खंडन/नकार पत्र/आंशिक समझोता पत्र.

4. विमाकर्ता/विमा दलालाला पाठवलेले प्रतिनिधित्व पत्र.

5. विमाकर्ता/विमा दलाल आणि TPA सोबत इतर कोणताही पत्रव्यवहार.

वैकल्पिकरित्या, तक्रारदार www.cioins.co.in या वेबसाइटवर “नोंदणी करा” – लॉज/ट्रॅक तक्रार ऑनलाइन या शीर्षकाखाली ऑनलाइन तक्रार नोंदवू शकतो. आवश्यक कागदपत्रे, ओळखीचा पुरावा आणि छायाचित्र ऑनलाइन नोंदणी प्लॅटफॉर्मवर अपलोड केले जाऊ शकतात.

वेबसाइटच्या होम पेजवर “कंप्लेंट ऑनलाइन” या शीर्षकाखाली दिलेल्या “ट्रॅक कम्प्लेंट” बटणावर क्लिक करून तुम्ही त्याच्या तक्रारीची स्थिती जाणून घेऊ शकता. नोंदणीकृत मोबाईल क्रमांक सबमिट करूनही तक्रारीचा मागोवा घेता येतो.

विवादाच्या तथ्यांवर आधारित न्याय्य शिफारशीपर्यंत पोहोचण्यासाठी लोकपाल मध्यस्थ म्हणून काम करतो. पूर्ण आणि अंतिम सेटलमेंट म्हणून स्वीकारल्यास, लोकपाल नियमांनुसार, विमा कंपनीने 15 दिवसांच्या आत पालन करणे आवश्यक आहे. पुढे, जर शिफारशीनुसार तोडगा अयशस्वी झाला, तर लोकपाल तीन महिन्यांच्या आत एक पुरस्कार पारित करतो, जो विमा कंपनीवर बंधनकारक असतो. विमा कंपनीने 30 दिवसांच्या आत पुरस्काराचे पालन केले पाहिजे आणि लोकपालच्या नियमांनुसार लोकपालला त्याची माहिती दिली पाहिजे.

लोकपाल नियमांनुसार, कोर्टात, ग्राहक मंचात किंवा लवादाद्वारे त्याच समस्येशी संबंधित एखादे चालू किंवा सोडवलेले प्रकरण असल्यास, तुम्ही विमा लोकपालकडे तक्रार दाखल करू शकत नाही.

ग्राहक मंच

“ग्राहक न्यायालयासमोर तक्रार दाखल करण्याची प्रक्रिया दिवाणी न्यायालयासारखीच आहे. विमा कंपनीला कायदेशीर नोटीस देऊन प्रक्रिया सुरू होते. जर यातून ठराव होत नसेल, तर योग्य ग्राहक मंचाकडे आवश्यक कागदपत्रांसह औपचारिक तक्रार सादर केली जाते,” चुग म्हणाले.

“तथापि, ग्राहकांनी काही गोष्टी लक्षात ठेवल्या पाहिजेत: प्रथम, मर्यादेचा कालावधी (म्हणजे, ज्या कालावधीत न्यायालयात खटला दाखल करणे आवश्यक आहे त्याचा विचार केला पाहिजे); हा कालावधी दिवाणी न्यायालयांसाठी तीन वर्षे आणि ग्राहक न्यायालयांसाठी फक्त दोन वर्षांचा आहे, ज्या तारखेपासून कारवाईचे कारण (म्हणजे, सामान्यपणे बोलायचे तर, तक्रार) उद्भवली त्या तारखेपासून मोजले जाते,” चुग म्हणाले.

सर्वात योग्य पर्याय कोणता आहे?

क्रेड जुरेचे व्यवस्थापकीय भागीदार अंकुर महिंद्रो म्हणाले, “ग्राहक मंचाला नियुक्त सदस्यांच्या कमतरतेच्या समस्यांचा सामना करावा लागतो, तथापि, ग्राहकांच्या कार्यवाहीमध्ये कोणत्याही पुराव्याची आवश्यकता नसल्यामुळे ते तुलनेने जलद होते,” असे क्रेड जुरेचे व्यवस्थापकीय भागीदार अंकुर महिंद्रो म्हणाले.

चुकीच्या पद्धतीने दाखल केलेले दावे 4.5 टक्के नामंजूर होते, जे दावे सबमिशन प्रक्रियेदरम्यान सुधारित ग्राहक मार्गदर्शनाच्या आवश्यकतेवर भर देतात. संपुष्टात आलेल्या मर्यादांमुळे आणि इतर कारणांमुळे नकार, जसे की सबमिट न केलेल्या क्वेरी रिव्हर्ट्स (16 टक्क्यांपेक्षा जास्त), आणि अन्यायकारक हॉस्पिटलायझेशन (4.86 टक्के), सामान्य नकार श्रेणींच्या सर्वसमावेशक समजात योगदान देतात.