भारतातील पॉलिसीधारक आता भारतातील विमा लोकपाल कार्यालयांकडे 50 लाख रुपयांपर्यंतच्या नुकसानभरपाईच्या दाव्यांशी संबंधित तक्रारी नोंदवू शकतो. यापूर्वी, लोकपाल कार्यालये पॉलिसीधारकांना देऊ शकतील जास्तीत जास्त भरपाईची मर्यादा 30 लाख रुपये होती.
10 नोव्हेंबर 2023 रोजी, वित्त मंत्रालयाने विमा लोकपाल नियमांमध्ये सुधारणा करून जास्तीत जास्त भरपाईची रक्कम 50 लाख रुपये केली.
वाढत्या वैद्यकीय महागाईमुळे, आज अनेक पॉलिसीधारक टर्म इन्शुरन्स, आरोग्य विमा, गंभीर विमा आणि वैयक्तिक अपघात पॉलिसी 1 कोटी रुपयांहून अधिक विमा रकमेसह खरेदी करतात. इन्शुरन्स ब्रोकिंग आणि ऑनलाइन एग्रीगेशन फर्म Policybazaar.com द्वारे केलेल्या अभ्यासात, 2022-23 या आर्थिक वर्षात उच्च-नेटवर्थ पॉलिसीधारकांसाठी सर्वाधिक पसंतीची रक्कम 1.75 कोटी रुपये होती.
“विमा लोकपाल कार्यालयांपर्यंत पोहोचण्यापूर्वी, विमा कंपनीला लिहा आणि किमान 30 दिवस प्रतीक्षा करा. विमा कंपनी प्रतिसाद न दिल्यास, लोकपाल कार्यालयांशी संपर्क साधा,” क्लियरटॅक्सने एका नोटमध्ये म्हटले आहे.
लक्षात घेण्याजोगा मुद्दा: विमा लोकपालने 2022-23 दरम्यान विमाधारकांकडून प्राप्त झालेल्या तक्रारींपैकी 92 टक्क्यांहून अधिक तक्रारींचे निराकरण केले. देशभरातील कार्यालयांमध्ये वर्षभरात 55,946 तक्रारी प्राप्त झाल्या, त्यापैकी 51,625 निकाली काढण्यात आल्या.
अपूर्ण प्रतीक्षा कालावधी
पॉलिसीबझारने एप्रिल 2023 ते सप्टेंबर 2023 दरम्यान गोळा केलेल्या डेटावरून असे दिसून आले आहे की 18 टक्क्यांहून अधिक दावे अपूर्ण प्रतीक्षा कालावधीमुळे नाकारले जातात, याचा अर्थ प्रतीक्षा कालावधी संपण्यापूर्वी दावा दाखल करण्यात आला होता. पॉलिसीधारकांसाठी ही नकार श्रेणी समजून घेणे अत्यावश्यक आहे, कारण ते जागरूकतेच्या अभावाकडे निर्देश करते.
कव्हरेजच्या बाहेरचे दावे: रिजेक्शन व्हॉल्यूमच्या लक्षणीय 25% वर, या श्रेणीमध्ये समाविष्ट नसलेल्या आजारांसाठी दाखल केलेले दोन्ही दावे (16%) तसेच OPD किंवा डेकेअर दावे जे देय नव्हते (9%) समाविष्ट आहेत. हे पॉलिसीधारकांना त्यांच्या कव्हरेजची व्याप्ती समजून घेण्याच्या आवश्यकतेवर जोर देते.
चुकीच्या पद्धतीने दाखल केलेले दावे: 4.5% दावे चुकीच्या पद्धतीने दाखल केल्यामुळे नाकारले जातात. हे दावे सबमिशन प्रक्रियेत ग्राहकांच्या चांगल्या मार्गदर्शनाची गरज अधोरेखित करते, असे पॉलिसीबाझारने एका नोटमध्ये म्हटले आहे.
संपलेली मर्यादा (2.12%): नकारांच्या तुलनेने लहान अंशामध्ये मर्यादा थकवा दिसून येतो
इतर विलंबांमुळे नकार –
•अगोदर अस्तित्वात असलेल्या परिस्थितीचा खुलासा न करणे: मधुमेह किंवा उच्च रक्तदाब यांसारख्या पूर्व-अस्तित्वात असलेल्या आजारांमुळे 25% दावे नाकारण्यात आले. या पारदर्शकतेचा अभाव प्रथमतः आरोग्य विमा खरेदी करण्याच्या उद्देशाला अपयशी ठरतो.
•क्वेरी रिव्हर्ट्स गमावली: 16% पेक्षा जास्त नकार सबमिट न केलेल्या क्वेरीमुळे होते जेव्हा विमाकर्त्यांना दाव्यावर पुढील प्रक्रिया करण्यासाठी ग्राहकांकडून अधिक माहितीची आवश्यकता असते.
•अयोग्य हॉस्पिटलायझेशन: तुलनेने कमी 4.86% दावे अन्यायकारक हॉस्पिटलायझेशनसाठी नाकारले जातात. पॉलिसीनुसार हॉस्पिटलायझेशनने आवश्यक निकषांची पूर्तता केली नाही अशा प्रकरणांचा यात समावेश आहे.
इन्शुरन्स ओम्बड्समनकडे तक्रार कशी दाखल करावी
- तक्रार पॉलिसीधारक किंवा दावेदार/ कायदेशीर वारस/ नियुक्ती/ किंवा इलेक्ट्रॉनिक मेलद्वारे किंवा विमा लोकपाल परिषदेने त्यांच्या www.cioins.co.in वेबसाइटद्वारे विकसित केलेल्या ऑनलाइन प्लॅटफॉर्मद्वारे लिखित स्वरूपात सही केली पाहिजे.
- तक्रारदार आपले तक्रार पत्र पोस्टाद्वारे किंवा ईमेलद्वारे विमा लोकपाल कार्यालयाकडे दिलेल्या समर्थन कागदपत्रांच्या छायाप्रतीसह पाठवू शकतो.
- पॉलिसी प्रत ( पॉलिसीची सर्व पृष्ठे ज्या अंतर्गत तक्रार दाखल केली आहे)
- या पॉलिसीच्या मागील 48 महिन्यांपूर्वीच्या विमा संरक्षणासाठीच्या सर्व जुन्या पॉलिसींच्या प्रती पूर्व-अस्तित्वातील रोग/प्रतीक्षा कालावधीच्या कारणास्तव दावा नाकारल्यास.
- विमा कंपनीने जारी केलेले खंडन/नकार पत्र/आंशिक सेटलमेंट पत्र.
- विमाकर्ता/विमा दलालाला पाठवलेले प्रतिनिधित्व पत्र.
- विमाकर्ता/विमा दलाल आणि टीपीए सोबत इतर कोणताही पत्रव्यवहार.
- तक्रारदार आपली तक्रार आमच्या वेबसाइट www.cioins.co.in वर “नोंदणी करा” – लॉज/ट्रॅक तक्रार ऑनलाइन या शीर्षकाखाली ऑनलाइन नोंदवू शकतात. तो वरील कागदपत्रे तसेच ओळखीचा पुरावा, छायाचित्र ऑनलाइन नोंदणी प्लॅटफॉर्मवर अपलोड करू शकतो. अधिक तपशिलांसाठी कृपया लॉज/ट्रॅक तक्रार ऑनलाइन या शीर्षकाखाली FAQ पहा.
